HMO, PPO, ou POS? Comment déterminer quel plan est bon pour vous.
Êtes-vous confronté à une décision sur le plan de santé de groupe à choisir auprès de votre employeur? Vous pouvez choisir l'un des trois plans de soins gérés - un HMO, un OPP ou un POS. Bien que tous ces régimes prévoient une couverture complète des soins médicaux, chacun de ces régimes comporte des facteurs de différenciation. Avant de prendre une décision sur votre plan de soins de santé, vous voudrez connaître les offres de chacun.
Le plan que vous choisissez doit être basé sur vos besoins individuels, vos profils de santé et vos considérations financières.
Organismes de maintenance de la santé (HMO)
Une organisation de gestion de la santé (HMO) est un système qui fournit des soins médicaux complets sur une base prépayée aux volontaires inscrits dans une zone géographique spécifique. Les HMO mettent l'accent sur les soins préventifs et les modes de vie sains.
Choix des fournisseurs professionnels
Le HMO offre une couverture par les médecins salariés et le personnel et / ou les médecins sous contrat, les hôpitaux et autres professionnels de la santé. Les membres (patients) sont tenus d'obtenir des soins de fournisseurs affiliés à l'HMO. De nombreuses HMO opèrent dans une zone géographique relativement limitée, telle qu'une zone métropolitaine. Si vous avez besoin d'un traitement en dehors de la zone d'emplacement spécifiée par le HMO, il sera fourni uniquement en cas d'urgence.
Coûts dérisoires
HMO offrent des soins pour un taux mensuel fixe, généralement sans franchise ou coassurance.
Dans d'autres types de régimes, une prime mensuelle est payée, mais tous les fournisseurs sont payés à mesure que les services sont fournis. Le HMO paie les fournisseurs directement et, dans certains cas, les fournisseurs peuvent percevoir une petite quote-part pour les visites de bureau.
Contrôle des coûts
Un HMO met l'accent sur les soins préventifs et les médecins ne sont pas incités à prescrire des tests ou des traitements «excessifs».
Dans certains cas, les médecins et autres professionnels de la santé peuvent recevoir des primes si une installation HMO fonctionne de manière rentable. Il a également été mis l'accent sur la réduction des coûts en effectuant certaines procédures sur une base ambulatoire par rapport à l'admission du patient à l'hôpital.
Gatekeepers
Historiquement, les HMO ont assigné à chaque membre un «gardien», qui est généralement un médecin de soins primaires ou éventuellement un membre du personnel. Plus récemment, certains HMO permettent aux membres de contacter directement les spécialistes du réseau. Ce portier coordonne les soins de l'assuré et décide quand et si l'assuré doit consulter un spécialiste, être admis dans un hôpital, etc.
PPACA exige que l'abonné est autorisé à sélectionner son portier.
Soins préventifs
Les HMO mettent l'accent sur les soins préventifs qui comprennent généralement une couverture complète pour les vaccinations et les examens médicaux de routine.
Processus de réclamation
Tous les fournisseurs de plans traitent directement avec le HMO pour le paiement lorsqu'ils exécutent des services contractuels. Dans de nombreuses situations, le HMO emploie le fournisseur et aucune procédure de réclamation n'est donc nécessaire. Les HMO payent les fournisseurs externalisés dans une variété de méthodes négociées.
Organismes de fournisseurs préférés (OPP)
Les organisations de prestataires privilégiées sont similaires à un plan médical majeur traditionnel, sauf qu'un OPP contracte avec un large éventail de «fournisseurs privilégiés» de soins médicaux pour obtenir des coûts inférieurs.
Les fournisseurs sont généralement rémunérés à l'acte. Chaque État réglemente les OPP et les compagnies d'assurance possèdent la plupart des OPP.
Choix des fournisseurs professionnels
La structure de prestations d'un OPP est très semblable à un plan médical majeur traditionnel. Il existe un réseau de fournisseurs privilégiés de médecins, d'hôpitaux, etc., mais les assurés ont la possibilité de sortir du réseau pour recevoir des soins. Toutefois, si l'assuré quitte le réseau, l'assuré devrait s'attendre à des frais supplémentaires plus élevés.
Exigences de précertification
Un PPO nécessitera souvent l'approbation du PPO avant le traitement d'hospitalisation, les procédures ambulatoires, etc.
Coûts dérisoires
L'assuré paiera à nouveau une prime mensuelle fixe en tant que membre du PPO. De plus, les quotes-parts, la coassurance et les franchises sont la norme.
Si l'assuré se rend chez un prestataire à l'extérieur du réseau, la coassurance et éventuellement les co-payeurs et les franchises seront plus élevées que pour le traitement dans la liste approuvée des fournisseurs de soins de santé.
Soins préventifs
Au cours des dernières années, les OPP ont augmenté les services de soins préventifs, mais ils ne sont généralement pas aussi complets que les plans de HMO.
Processus de réclamation
Si les fournisseurs de réseau fournissent des services, les fournisseurs vont déposer des réclamations auprès de l'OPP. Si les fournisseurs
sont hors du réseau, l'assuré peut être responsable du dépôt de la demande, bien que le fournisseur puisse obtenir l'autorisation de l'assuré de déposer la demande directement.
Plans de point de service (POS)
Un plan de point de service (PDV) est un hybride d'un HMO et d'un PPO. Le type le plus commun de POS est un «HMO à durée indéterminée», qui permet aux membres de HMO de sortir du réseau HMO et d'être soumis à un pourcentage de coassurance plus élevé. Le point de vente le moins commun est un «PPO gatekeeper», qui fonctionne comme un PPO, y compris l'utilisation de fournisseurs non-réseau par les membres, mais un médecin de soins primaires sert de gatekeeper.
Choix des fournisseurs professionnels
Dans les deux cas, les assurés ont la possibilité de sortir du réseau pour recevoir des soins. Toutefois, si l'assuré quitte le réseau, l'assuré devrait s'attendre à des frais supplémentaires plus élevés. Un portier peut restreindre l'accès à des spécialistes en dehors du plan.
Exigences de précertification
Un plan PDV nécessitera souvent l'approbation du PPO avant le traitement d'hospitalisation, les procédures ambulatoires, etc.
Coût pour l'assuré
En tant que combinaison d'HMO et d'OPP, les fournisseurs de PDV facturent également une prime mensuelle à leurs membres, ainsi que de petites quotes-parts lorsqu'ils visitent des médecins de réseau. Des franchises peuvent s'appliquer, selon le plan spécifique. La coassurance pourrait s'appliquer aux fournisseurs hors réseau.
Soins préventifs
Il est probable que le PDV inclura certains services de soins préventifs, mais variera selon le type de régime de PDV.
Processus de réclamation
Si les fournisseurs de réseau fournissent des services, les fournisseurs vont déposer des réclamations auprès de l'OPP. Si les prestataires sont hors réseau, l'assuré peut être responsable du dépôt de la demande, bien que le fournisseur puisse obtenir l'autorisation de l'assuré pour déposer la demande directement.
COBRA
Bien que COBRA ne s'inscrive pas dans les régimes de soins de santé gérés, COBRA, la Loi de 1985 sur le rapprochement des budgets unifiés , permettra aux employés et aux personnes à charge déterminées de continuer à assumer les mêmes frais médicaux du groupe. assurance, sans preuve d'assurabilité, jusqu'à 36 mois.
Selon l'événement admissible, la couverture peut continuer de 18 à 36 mois. Ces événements qualificatifs sont:
- Cessation d'emploi, sauf faute lourde (18 mois).
- Réduction des heures de travail de l'employé à tel point qu'il n'est plus admissible à la couverture.
- La perte de couverture par une personne à charge en raison de la santé de l'employé, le divorce, la séparation légale ou l'admissibilité à l'assurance-maladie.
- La perte du statut de dépendance des enfants des employés (par exemple, l'atteinte de la limite d'âge maximum)
Si un événement admissible s'est produit, les personnes suivantes sont des bénéficiaires admissibles admissibles à la continuation de la couverture de groupe:
- Un employé couvert
- Le conjoint d'un employé couvert
- Un employé couvert des enfants à charge
- Les employeurs suivants ne sont pas tenus de fournir une protection continue à leurs employés:
- Employeurs de moins de 20 employés
- Des églises
- Employeurs gouvernementaux
Un employé admissible peut choisir une couverture de continuation en vertu de COBRA au cours de la période de 60 jours immédiatement après la plus tardive de deux dates:
- La date à laquelle la couverture de la personne prend fin, ou
- La date à laquelle l'administrateur du régime a avisé un bénéficiaire admissible du droit du bénéficiaire de poursuivre sa protection
L'administrateur du régime est tenu d'aviser tous les bénéficiaires admissibles dans les 14 jours suivant la connaissance de l'événement admissible. L'employeur dispose de 30 jours pour informer l'administrateur lorsqu'un événement qualificatif se produit. La période électorale pour COBRA débute aux dates de l'événement qualificatif et doit durer au moins 60 jours à partir du moment où le bénéficiaire reçoit l'avis de l'administrateur.
Envisagez-vous quelle sorte de couverture médicale de groupe choisir? Assurez-vous de faire vos devoirs et de comprendre ce qui est inclus dans chaque plan.
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