Comment fonctionne plus d'un régime d'assurance maladie?
La coordination des prestations dans les régimes d'assurance-maladie est le processus par lequel une personne couverte par deux régimes d'assurance maladie peut recevoir des indemnisations et des paiements en vertu des deux régimes.
Comment fonctionne la coordination des prestations pour les régimes d'assurance maladie?
La façon dont cela fonctionne, c'est qu'un régime d'assurance-maladie devient identifié comme le régime d'assurance-maladie primaire.
Ensuite, le deuxième plan est le secondaire. Dans le cas d'une demande d'assurance-maladie, le régime d'assurance-maladie primaire paiera d'abord, puis le second sera déboursé pour payer le coût restant que le premier régime ne couvre pas complètement.
Devriez-vous garder deux plans d'assurance santé?
Si vous avez accès à deux régimes d'assurance-maladie, c'est un bon moyen pour certaines personnes de maximiser les prestations au lieu de n'utiliser qu'un seul régime. Si vous pensez économiser de l'argent sur l'assurance maladie en n'ayant qu'un seul régime, réfléchissez à la façon dont la coordination des prestations fonctionne et aux frais médicaux que vous avez avant de signer une dispense d'assurance maladie et d'abandonner un deuxième régime.
La coordination des prestations donne-t-elle une double assurance maladie?
Avoir un bon régime d'assurance-maladie, c'est bien, mais que faire si on avait deux ou plusieurs régimes d'assurance-maladie? Est-ce que cela signifie qu'ils obtiendraient le double des avantages? Pas exactement, mais avoir deux ou plusieurs régimes d'assurance-maladie aide à mieux couvrir les dépenses d'assurance santé grâce à la coordination des prestations.
Tout d'abord, beaucoup pensent probablement pourquoi quelqu'un achèterait deux régimes d'assurance maladie quand un plan d'assurance maladie est assez cher sur ce marché. C'est vrai, mais beaucoup de gens sont couverts par deux régimes d'assurance-maladie sans payer les frais supplémentaires. L'exemple le plus courant est celui où deux conjoints ou conjoints ont une assurance santé et que leurs deux employeurs fournissent un régime d'assurance maladie.
Cela signifie qu'une personne couverte par le régime d'assurance-maladie de son employeur peut également avoir une couverture pour le régime d'assurance -maladie de son conjoint ou de son partenaire.
Comprendre le système de coordination des avantages
Les fournisseurs de régime d'assurance maladie ont un système de coordination des prestations qui trouve un moyen pour les deux régimes d'assurance-maladie de payer leur juste part. La coordination des prestations par les deux fournisseurs de régimes d'assurance-maladie aide les prestataires à utiliser les deux régimes d'assurance-maladie de manière à éviter la duplication des prestations tout en offrant les protections du régime auxquelles le patient a droit.
La première façon dont les prestataires d'assurance maladie coordonnent les prestations est de déterminer quel plan d'assurance maladie du patient serait considéré comme le plan principal et quel plan de soins de santé du patient serait considéré comme le plan secondaire. Il existe des lignes directrices établies par l'État et les fournisseurs d'assurance qui aident la compagnie d'assurance du patient à déterminer quel régime de soins de santé sera considéré comme les régimes d'assurance-maladie primaires et secondaires.
Une fois que le plan primaire du patient couvert est déterminé, les avantages auxquels le patient est admissible en vertu du plan primaire doivent être donnés sans supposer qu'il existe un plan secondaire.
En d'autres termes, une fois qu'un plan primaire est établi, le régime primaire paiera ce qu'il est censé payer indépendamment de l'existence de tout autre plan secondaire qui pourrait être disponible, tout comme si le plan principal était le seul plan du patient. Une fois que le régime primaire a payé quelles dépenses il doit payer, selon la coordination des prestations, le plan secondaire peut être utilisé.
Le régime d'assurance maladie secondaire, contrairement au régime d'assurance maladie primaire sous la coordination des prestations, peut prendre en considération les prestations d'assurance santé fournies au patient dans le cadre du régime d'assurance maladie primaire. Les frais de soins de santé admissibles restants seront ensuite pris en compte dans le cadre du régime d'assurance-maladie secondaire.
Coordination des avantages et des coûts raisonnables et coutumiers
Il y a certaines lignes directrices que les fournisseurs d'assurance-maladie suivent qui pourraient faire en sorte qu'une personne couverte par le processus de coordination des prestations ait encore à payer pour certains de leurs frais médicaux .
Un de ces domaines est le montant "raisonnable et coutumier".
Même si un patient a plus d'un régime d'assurance maladie, les compagnies d'assurance maladie suivent toujours les mêmes règles dans la façon dont ils payent pour les services. La plupart des assurances maladie ne couvrent que le montant raisonnable ou habituel, ce qui signifie que le fournisseur d'assurance maladie ne paiera pas pour les services ou les fournitures qui sont facturés à un coût supérieur à ce qui est la charge habituelle pour la région immédiate.
Par conséquent, une fois que le régime primaire a payé le montant raisonnable et habituel, il peut toujours y avoir un solde dû sur un service de santé donné si le fournisseur facturait plus que ce que le régime d'assurance maladie estimait raisonnable et habituel. Le régime d'assurance-maladie secondaire n'est pas tenu de payer le montant restant que l'assurance principale n'a pas payé, de sorte que le patient pourrait toujours devoir payer de sa poche, même s'il a deux régimes d'assurance-maladie. De plus, aucun des deux régimes de soins de santé ne couvre le coût d'un service qui est exclu en vertu de leurs régimes d'assurance-maladie.
N'importe qui avec plus d'un plan de soins de santé devrait discuter avec leurs fournisseurs d'assurance-santé comment la disposition de coordination des prestations fonctionnera avec leur plan pour obtenir une meilleure compréhension de quelle couverture d'assurance santé est disponible pour eux.