Comment fonctionnent les co-paiements, les franchises et les autres bases de la politique d'assurance maladie
Aide Comprendre les bases de votre police d'assurance maladie
Les termes de la police d'assurance maladie et les conditions de la police peuvent prêter à confusion, voici une liste des mots les plus référencés en assurance santé avec des définitions et des exemples afin que la prochaine fois vous vous demandez "Qu'est-ce que cela signifie?" Au sujet d'une condition de la politique d'assurance santé, vous avez votre réponse ici.
Liste des définitions des termes de la police d'assurance maladie
Vous trouverez ci-dessous une liste de conditions générales de couverture d'assurance maladie pour aider chacun à mieux comprendre ce que son régime d'assurance maladie a à offrir.
Vous voulez toujours plus d'informations que notre liste rapide ici, vous pouvez également cliquer sur les liens pour voir plus d'informations détaillées sur chacun des termes.
Définition de coassurance
La coassurance est le coût partagé entre l'assuré et la compagnie d'assurance pour des couvertures de soins de santé spécifiques. C'est un pourcentage du paiement après la franchise. La coassurance est généralement exprimée sous forme de fractionnement, où l'assuré paie un certain pourcentage et la compagnie d'assurance paie le reste. Le partage de coassurance le plus courant est 80/20. Cela signifie que la compagnie d'assurance paiera 80% de la procédure et l'assuré est tenu de payer l'autre 20%. La clause de coassurance ne doit pas être confondue avec la franchise qui est la partie de l'assurance que l'assuré paiera pour lui-même avant que la compagnie d'assurance commence à verser des prestations.
Exemple de fonctionnement de la co-assurance: Mary a une clause de co-assurance 80/20. Elle paie 20% du coût et la compagnie d'assurance lui remboursera 80% du coût.
Comment la coassurance fonctionne-t-elle avec une franchise?
Un exemple de la façon dont la co-assurance fonctionne avec la franchise serait la suivante: Vous prenez le montant total du coût, moins la franchise. Le montant qui vous reste est le montant auquel s'appliquera la clause de coassurance. Ainsi, par exemple, si vous avez une facture médicale de 1200 $ avec une franchise de 200 $ et une clause de coassurance 80/20, cela se traduirait ainsi: Montant des services médicaux (1200 $) moins la franchise (200 $) = 1000 $ restants.
Basé sur la co-assurance 80/20, vous couvririez 20% (200 $) et le régime d'assurance maladie de la compagnie d'assurance couvrirait 80% (800 $). À la fin de la journée, vous avez payé 400 $ et vos prestations d'assurance-maladie 800 $ pour couvrir le coût total de 1200 $.
Définition de la coordination des avantages
La coordination des prestations est lorsque les prestations d'assurance maladie sont disponibles pour une personne provenant de différentes sources, le fournisseur d'assurance maladie examinera les différentes couvertures disponibles et ensuite organiser les paiements en conséquence. S'il n'y a qu'une seule source d'assurance maladie, la coordination des prestations ne s'applique pas puisqu'il n'y a pas d'autre plan de santé avec lequel «coordonner».
Exemples de coordination des avantages
Exemple 1: Coordination des avantages et limites maximales annuelles
Le régime d'assurance-maladie de Mary verse jusqu'à 1 000 $ par année pour la physiothérapie, tandis que le plan de son mari, Johnathan, qui prévoit également une couverture pour Marie dans le cadre de son régime d'assurance-maladie, peut atteindre 500 $. Mary est couverte par un double plan. Dans ce cas, la compagnie d'assurance-maladie coordonnerait les prestations pour s'assurer que chaque régime paie une partie du service. Une fois qu'un plan est épuisé et a atteint la limite annuelle, Mary peut toujours être en mesure d'obtenir une couverture en vertu du plan de Johnathan.
Exemple 2: Coordination des avantages et coassurance
La compagnie d'assurance maladie primaire de Mary a une clause de co-assurance 80/20 sur les prestations dentaires. Parce qu'elle a une double assurance sous le régime de Johnathan, son principal transporteur paiera 80% du coût de son assurance et elle recevra ensuite les 20% restants de son fournisseur d'assurance santé secondaire (le plan de Johnathan). Parce qu'elle est couverte sous le double pan, en raison de la coordination des prestations entre les deux régimes, elle finit par ne rien payer de sa poche.
Exemple 3: Coordination des prestations avec non-duplication des prestations
La compagnie d'assurance-maladie primaire de Mary a la co-assurance 80/20, et son assureur secondaire, par le biais du travail de Johnathan, a aussi une clause de co-assurance 80/20. Après que le plan de Mary paie les 80%, le transporteur secondaire ne déboursera pas pour payer le solde parce qu'il n'aurait payé que 80%.
Si le transporteur principal de Mary avait une coassurance 50/50 et que le plan de Johnathan avait la co-assurance 80/20, alors la coordination des avantages se traduirait par un paiement de 50% du plan de Mary, puis la différence restante du paiement de 30% de Assurance-maladie de Johnathan (ou le fournisseur d'assurance secondaire pour les prestations de santé). Le total de Mary obtiendrait toujours 80% avec la clause de non-duplication, et il n'y a pas de duplication des avantages.
Définition de la quote-part
Le ticket modérateur est un montant fixe que vous devez payer au moment de la réception de certains services médicaux. Votre police d'assurance maladie déterminera quels types de services médicaux exigent des co-paiements. Les quotes-parts ne s'appliquent généralement pas à tous les services couverts par un régime de soins de santé, c'est pourquoi vous devez vous familiariser avec les informations concernant votre police, pour savoir quels types de coûts vous paierez en totalité ou en partie. Les co-paiements sont le plus souvent associés aux visites chez le médecin et lors de l'achat de médicaments sur ordonnance. Certaines personnes pensent que le co-paiement est la même chose qu'une franchise, mais la façon dont le co-paiement et le travail déductible est différent.
Définition de la franchise en assurance maladie
La franchise se réfère à la somme d'argent que l'assuré paie avant que les prestations d'assurance-maladie commencent à couvrir les coûts.
Exemple de franchise dans l'assurance maladie
John a une franchise de 50 $ sur la partie des prestations dentaires de sa police. Sa facture est de 475 $, lorsqu'il soumet la réclamation à la compagnie d'assurance, ils ne lui remboursent que 425 $ parce qu'il est responsable des premiers 50 $ du coût. Un mois plus tard, il a un autre rendez-vous chez le dentiste. Cela lui coûte 475 $ de plus. Cependant, parce qu'il a déjà payé la franchise annuelle, il lui rembourse le montant total de 475 $. Cet exemple ne prend pas en compte la coassurance, car il ne vise qu'à démontrer la partie déductible. Une fois la franchise payée, elle ne sera plus applicable avant la nouvelle durée de la police.
Les franchises ne s'appliquent pas à toutes les couvertures d'une police d'assurance-maladie de la même manière et peuvent varier d'une couverture à une autre. Par exemple, une personne peut avoir une franchise sur la vision, mais une franchise de 50 $ sur les soins dentaires, et aucune franchise sur les médicaments. La franchise est généralement indiquée comme un montant annuel, donc lorsque la police se renouvelle, la franchise serait à nouveau en vigueur. Certains services, comme les visites chez le médecin, peuvent être disponibles sans d'abord rencontrer la franchise. Habituellement, il y a des montants déductibles individuels et des montants déductibles pour la famille totale.
Définition de la double couverture
La couverture double est lorsque vous êtes couvert par deux régimes d'assurance-maladie, ou des régimes d'assurance-maladie complémentaires comme les soins dentaires, par exemple. Une personne peut être couverte par deux régimes d'assurance-maladie, mais elle ne sera généralement que la principale inscrite pour l'un d'entre eux. Le principal inscrit est le principal assuré nommé sur la police. Le transporteur principal est la compagnie d'assurance maladie qui vous assure comme un inscrit principal. La distinction de qui est le principal fournisseur devient importante pour la coordination des avantages parce que, sous la coordination des avantages, le transporteur principal assumera l'obligation primaire de coûts. Si une personne est la personne inscrite principale dans plus d'un régime d'avantages sociaux, les règles relatives à la coordination des prestations s'appliqueraient pour déterminer l'ordre dans lequel chaque assureur paierait. Voir aussi: Coordination des avantages pour un exemple.
Avantage de la double couverture
Comme le montre l'exemple 3 ci-dessus, si une personne est couverte par deux régimes d'assurance-maladie, elle a tout à gagner car lorsque le transporteur principal cesse de payer, par exemple avec une clause de coassurance, le transporteur secondaire peut intervenir et payer différence. Cela pourrait laisser l'enrôlé avec rien à payer, ce qui est un énorme avantage.
Définition des exclusions
Les exclusions sont les choses que la police d'assurance ne couvre pas.
Définition de la période de grâce
Une période de grâce d'assurance-maladie est la quantité de temps qu'une compagnie d'assurance donnera à un assuré de payer sa prime d'assurance santé après la date d'échéance avant que la couverture d'assurance soit annulée ou considérée comme nulle et non avenue. Chaque police d'assurance maladie est différente, assurez-vous de vérifier les termes de votre contrat. Méfiez-vous, la compagnie d'assurance peut choisir de retenir les paiements de réclamation pour les réclamations dans le délai de grâce jusqu'à ce que la prime soit payée.
ObamaCare Période de grâce
Selon l'AMA, en vertu d'Obamacare ou de l'Affordable Healthcare Act (ACA), les personnes qui reçoivent des crédits d'assurance-maladie anticipée et ne paient pas intégralement leurs primes d'assurance-santé passeront une période de grâce de 90 jours, à condition d'avoir payé au moins un mois. leur politique. S'ils ne paient pas leurs primes en totalité pendant la période de grâce de 90 jours, leur couverture peut être annulée jusqu'au dernier jour du premier mois de la période de grâce. S'ils ont une réclamation dans le deuxième ou le troisième mois, avant que le délai de grâce ne soit écoulé, leur assurance maladie peut suspendre le paiement jusqu'à ce que le paiement soit effectué en totalité, puis payer la réclamation uniquement lorsque le paiement intégral est reçu dans la période de grâce. Cependant, le paiement doit être effectué avant la fin du délai de grâce ou la demande peut être refusée.
Définition du maximum à vie
C'est le montant le plus d'argent que la police d'assurance-maladie paiera pour toute la vie. Faites attention aux maximums individuels à vie et aux maximums de vie de famille car ils peuvent être différents.
Définition de débordement
De poche se réfère au coût personnel de l'assuré. Une dépense de poche peut se référer à combien le co-paiement, la coassurance, ou la franchise est. De plus, lorsque le terme «déboursés annuels» est utilisé, il s'agit du montant que l'assuré devrait payer pour toute l'année, à l'exclusion des primes.
Définition des conditions préexistantes
Une condition préexistante est une condition médicale que l'assuré avait avant le début de la police d'assurance. Certains plans couvriront les conditions préexistantes tandis que d'autres les excluront complètement. Les conditions préexistantes peuvent parfois faire l'objet d'une période d'attente avant qu'elles ne soient couvertes, d'autres fois elles sont complètement exclues.
Définition de la période d'attente
C'est le moment où il faudra attendre que certaines protections d'assurance-maladie soient disponibles.