Coûts de chirurgie plastique et ce que l'assurance peut couvrir

Qui paie pour les coûts de chirurgie esthétique, reconstructive et plastique?

L'assurance maladie prend-elle en charge le coût de la chirurgie plastique?

Votre police d'assurance santé peut payer pour la chirurgie plastique selon les termes et conditions de votre régime d'assurance maladie si la chirurgie est considérée comme reconstructive et non cosmétique.

Selon la Société américaine des chirurgiens plasticiens, 13,5 milliards de dollars ont été dépensés en chirurgie plastique aux États-Unis en 2015. Cela revient à beaucoup d'argent dans les frais de médecin, alors qui paie pour les coûts de chirurgie plastique?

La réponse à cette question dépend de plusieurs facteurs.

Quand l'assurance maladie couvre-t-elle la chirurgie plastique?

Qui paie pour les coûts de chirurgie plastique dépend de votre compagnie d'assurance et comment la procédure dont vous avez besoin est définie. Pour déterminer si la procédure sera couverte, il est important de savoir si:

• la chirurgie est cosmétique
• reconstructif
• ou essentiel à la fonction du corps ou de préserver votre qualité de vie

Les réponses à ces questions font partie du processus pour déterminer si elles seront couvertes.

Bien que les polices d'assurance puissent varier en ce qui concerne ce qui est considéré comme une procédure couverte, il existe certaines lignes directrices auxquelles la plupart des compagnies d'assurance adhèrent lorsqu'il s'agit de définir ce qui est considéré comme reconstructif ou nécessaire et ce qui est considéré comme cosmétique.

Quelles sont les définitions nécessaires pour comprendre si la chirurgie plastique est couverte ou non par l'assurance maladie?

La plupart des compagnies d'assurance suivent les définitions données par l'AMA (American Medical Association) et l'American Society of Plastic Surgeons (ASPS) qui stipulent:

• La chirurgie reconstructive fait référence à la chirurgie effectuée sur des structures anormales causées par des malformations congénitales, des anomalies du développement, un traumatisme, une infection, une tumeur ou une maladie. Cela peut inclure une intervention chirurgicale pour améliorer la fonction ou pour donner un aspect normal.
• La chirurgie esthétique est le remodelage des structures normales sur le corps pour améliorer l'estime de soi ou l'apparence d'un patient.

Les compagnies d'assurance santé peuvent évaluer ce qui est couvert différemment pour la chirurgie plastique

Les compagnies d'assurance sont les interprètes des définitions ci-dessus. Par exemple, la procédure de circoncision sur les bébés garçons: Dans le passé, les compagnies d'assurance ont payé pour cette procédure, mais il devient maintenant plus commun que les compagnies d'assurance ne paieront pas pour la procédure parce qu'elle est considérée comme cosmétique.

Ce qui est considéré comme une chirurgie plastique esthétique dépend entièrement de la compagnie d'assurance qui détient votre police et peut changer au fil du temps selon le type d'assurance que vous avez, la recherche et les besoins des patients, ainsi que l'évolution des nouvelles procédures et traitements médicaux.

Liste d'exemples de coûts de chirurgie plastique et de procédures courantes susceptibles d'être couvertes par une assurance

Voici une liste compilée avec des informations de ASPS concernant la chirurgie que votre compagnie d'assurance peut envisager de couvrir:

• Chirurgie abdominale: Si elle est effectuée pour améliorer ou éliminer les problèmes de santé tels que maux de dos, plaies, hernie, éruptions cutanées, ou aider à améliorer la capacité de marcher normalement.
• Chirurgie mammaire: Si elle est effectuée pour corriger l'asymétrie, réduire les gros seins causant des problèmes de santé, la reconstruction due à la perte, l'absence congénitale (est né avec un seul sein), ou réduire les gros seins masculins.

• Chirurgie de l'oreille: Si elle est effectuée pour corriger les oreilles déformées par la naissance, la maladie ou une blessure.
• Chirurgie des paupières: Si elle est effectuée pour corriger les paupières tombantes qui causent des problèmes de vision ou corriger les paupières qui sont tournées d'une manière anormale.
• Chirurgie faciale: Si elle est effectuée pour équilibrer l'apparence si elle est causée par une paralysie, traiter les déformations des muscles faciaux, de la tête ou du cou.
• Chirurgie de la main: Si elle est effectuée pour traiter le syndrome du canal carpien, la contracture de Dupuytren, les lésions nerveuses, les blessures aux tendons, les doigts fondus, ou d'autres difformités.
• Chirurgie nasale: Si elle est effectuée pour corriger les déformations résultant de la naissance, la maladie ou des problèmes respiratoires.

Si vous pensez que vous pouvez tomber dans l'une de ces catégories, il est important de parler avec votre médecin. Votre médecin peut confirmer si votre état serait considéré comme reconstructif et peut vous aider à contacter votre compagnie d'assurance.

Exemples de chirurgie esthétique non susceptibles d'être couverts par l'assurance maladie

Le nombre d'interventions cosmétiques réalisées chez les femmes a augmenté de plus de 538% et de 325% chez les hommes depuis 1997, selon les données statistiques de l' ASPS 2015 . Il est logique que les gens cherchent à recevoir une compensation de leur assurance santé pour toute procédure que leur plan de prestations de santé peut couvrir.

Malheureusement, la chirurgie esthétique n'est pas l'une des choses couvertes dans la plupart des plans d'assurance maladie en raison du fait qu'il est facultatif et n'est généralement pas considéré comme nécessaire pour maintenir la qualité de vie ou le fonctionnement du corps. Voici des exemples de chirurgies qui ne sont pas systématiquement couvertes par l'assurance maladie, bien que des exceptions dues à des circonstances extraordinaires puissent s'appliquer.

• Liposuccion
• Augmentation mammaire
• Chirurgie des paupières

Exemple d'assureurs santé utilisant des évaluations psychiatriques pour qualifier des procédures de chirurgie plastique, y compris la chirurgie de perte de poids

Bien que la liposuccion et les abdominoplasties soient normalement considérés comme cosmétiques, il existe des circonstances exceptionnelles où une personne considérée morbide comme obèse et ayant fait l'objet d'évaluations psychiatriques démontrant que le surpoids affecte la qualité de vie qu'elle mène, l'assureur peut envisager des procédures médicales. être couvert par les prestations d'assurance maladie. Cependant, cela n'est généralement fait qu'après une évaluation à long terme, et une évaluation approfondie, combinée à des programmes contrôlés par un médecin, pour tenter d'abord d'aborder le problème avec des programmes de perte de poids non chirurgicaux et d'autres méthodes. La chirurgie de perte de poids n'est normalement pas couverte et nécessite une circonstance vraiment exceptionnelle.

Exemples de chirurgie plastique non-cosmétique pouvant être couverte par l'assurance maladie

À titre d'exemple, si une procédure de chirurgie plastique est nécessaire pour préserver le bon fonctionnement du corps, alors il ne serait pas nécessaire comme cosmétique. Les procédures à la suite d' accidents de voiture, d'accidents majeurs ou de situations où votre corps doit être réparé pour que vous puissiez retrouver la qualité de vie et la fonction corporelle seront probablement couvertes par votre assureur maladie si vous avez un plan complet.

Si un médecin identifie une procédure comme nécessaire pour vivre correctement, ce ne serait probablement pas considéré comme cosmétique. Cependant, une compagnie d'assurance peut exiger que les solutions non chirurgicales soient épuisées avant que la procédure ne soit approuvée.

Gardez à l'esprit cependant que chaque compagnie d'assurance maladie a ses propres couvertures et peut restreindre les procédures, ou les exclure. Vous devez d'abord savoir si votre compagnie d'assurance santé couvre la chirurgie plastique non esthétique. Cela devrait toujours être vérifié avant toute procédure afin que vous n'ayez pas à supporter des coûts inattendus.

Exemple d'un emploi du nez qui peut être couvert par l'assurance maladie

Julie a beaucoup de difficulté à respirer normalement, elle ne dort pas bien et sa santé générale est affectée. Elle découvre qu'elle a un septum dévié causant le problème. Si le médecin montre qu'il s'agit d'une intervention chirurgicale nécessaire et non cosmétique, le travail effectué sur son nez suite à la correction de son septum dévié peut tomber sous une chirurgie plastique couverte.

Exemple de chirurgie mammaire pouvant être couverte par un régime d'assurance maladie

Susan a de très gros seins qui lui causent un inconfort extrême et la rendent difficile à participer à diverses activités physiques. Elle souffre de graves douleurs à l'épaule et au dos et sa qualité de vie est considérablement affectée par la situation. Après que son médecin ait fait un examen complet pour déterminer la source du problème, son médecin a expliqué que les problèmes étaient causés par le poids de ses seins et a recommandé une chirurgie de réduction mammaire.

Susan a discuté de la question avec sa compagnie d'assurance maladie et a dû soumettre divers formulaires et des informations supplémentaires de son médecin. Ils ont initialement refusé la couverture suggérant que la thérapie physique ou les soins chiropratiques ou les médicaments contre la douleur pourraient résoudre le problème.

Susan a suivi ces instructions pendant presque un an, et seulement une fois que la thérapie physique et toutes les méthodes alternatives n'ont pas résolu le problème, a-t-elle pu demander un réexamen.

Susan a ensuite complété une nouvelle série de formulaires et d'informations de son médecin. Après avoir examiné les informations, sa compagnie d'assurance maladie a convenu que ce n'était pas une procédure cosmétique et a informé Susan que la procédure serait couverte par ses prestations.

Exemple de variation entre la façon dont les assureurs santé évaluent la chirurgie plastique: Attention!

Quelques mois plus tard, l'amie de Susan fait l'objet d'un diagnostic similaire, elle demande à ce que la même procédure soit couverte et refusée, elle découvre que sa compagnie d'assurance ne considère pas la procédure comme essentielle, et finit par payer la procédure entièrement poche, qui lui coûte 10 000 $. Elle était contente de savoir à l'avance auprès de son assureur maladie qu'elle ne serait pas admissible à la couverture des soins de santé pour l'opération.

Comment s'assurer que votre chirurgie plastique est couverte par l'assurance maladie avant de programmer une procédure

1. Communiquez directement avec votre administrateur de régime d'assurance-maladie ou votre compagnie d'assurance et découvrez quelle couverture vous avez pour les procédures de chirurgie plastique
2. Obtenez une estimation précise avec la prévision détaillée des coûts pour votre procédure de chirurgie plastique afin que vous puissiez l'examiner par rapport à votre couverture de police
3. Découvrez ce que serait votre franchise en cas de couverture
4. Découvrez quel est le montant maximum payable et s'ils s'attendent à ce que vous payiez un certain pourcentage de la procédure
5. Découvrez ce que les médicaments connexes comme les analgésiques seraient couverts
6. Considérez si la compagnie d'assurance peut payer une partie de votre procédure en entrant dans la moitié des avantages médicaux et vous pouvez payer la moitié cosmétique. Votre médecin et vos spécialistes pourront peut-être vous aider ici.
7. Obtenez les détails par écrit de vos couvertures afin que vous ne soyez pas surpris. Ne présumez jamais que quelque chose est couvert à moins que votre compagnie d'assurance-maladie le confirme.

Des situations comme celle-ci rendent les couvertures incluses dans un régime de santé difficiles à définir. Vérifiez toujours auprès de votre assureur maladie avant de faire des hypothèses. Les lignes de ce qui est couvert ou non sont ombreuses dans de nombreux cas et il est difficile de déterminer ce qui est considéré comme nécessaire ou simplement esthétique. Dans certains cas, seules certaines parties de la chirurgie peuvent être couvertes, ce qui complique la tâche. Soyez prêt avant de tenter de déposer votre demande d'assurance-maladie .