Quel est le trou de beignet dans la couverture des médicaments sur ordonnance?
Le Donut Hole est l'écart de couverture dans les régimes d'assurance- médicaments Medicare Plan D où vous avez une couverture limitée et de payer plus de votre poche pour vos médicaments d'ordonnance jusqu'à ce que vous atteignez la limite de l'écart.
Une fois que vous et votre régime avez dépensé 3 700 $ en médicaments couverts; défini comme le total ajouté de ce que votre plan a payé, votre franchise et co-payeur, alors vous tombez dans ce qu'on appelle le trou de Donut ou trou de couverture.
Le montant est de 3700 $ en 2017 comparativement à 2830 $ en 2010 avant la réforme des soins de santé. Le montant change d'année en année.
Exemple de limites de couverture et de seuils pour The Donut Hole
| Couverture | 2018 | 2017 | 2016 | 2015 | 2014 | 2010 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Déductible | 405 $ | 400 $ | 360 $ | 320 $ | 310 $ | 310 $ |
| Seuil lorsque vous atteignez le montant du trou de donut | 3 750 $ | 3 700 $ | 3 310 $ | 2 960 $ | 2 850 $ | 2 830 $ |
| Seuil où vous êtes hors trou de beignet et dans une couverture catastrophique | 5 000 $ | 4 950 $ | 4 850 $ | 4 700 $ | 4 550 $ | 4 550 $ |
> * Données dans un tableau adapté des paramètres du plan de modèle de prestations standard de la partie D de l'assurance-maladie de 2018-2006 de Q1 Group LLC, qui fournit une feuille de données entièrement détaillée jusqu'en 2006.
La loi sur la réforme des soins de santé de 2010 a fourni une législation qui contribue à réduire les coûts en augmentant le seuil où l'écart de couverture commence et en diminuant le montant payé dans le Donut Hole.
Par exemple, en 2016, vous avez payé 45 pour cent pour les médicaments génériques et 58 pour cent pour les médicaments sous marque de distributeur, en 2020, il sera réduit à 25 pour cent.
Actuellement, comme vous le verrez dans les exemples ci-dessous, en 2017, le coût est de 40% pour le nom de marque et de 51% pour le générique.
Comment fonctionne le Donut Hole dans la couverture de la partie D de Medicare?
Medicare partie D couverture en fournissant une couverture pour vous jusqu'à une limite spécifiée.il fonctionne en trois étapes.
- D'abord, vous payez de votre poche 100 pour cent jusqu'à ce que vous atteignez votre franchise de régime.
- Ensuite, une fois que vous avez payé vos ordonnances jusqu'à la franchise de votre police, vous payez un certain pourcentage de vos frais de médicaments couverts, et Medicare paie le reste.
- Une fois que le montant total des coûts des médicaments d'ordonnance atteint 3 700 $, alors vous êtes dans l'écart de couverture Donut Hole . Si vous et votre couverture n'atteignez jamais les 3 700 $, vous ne toucherez pas le Donut Hole.
- Si vous frappez le trou de Donut, alors vous devenez responsable des pourcentages plus élevés de vos coûts de médicaments d'ordonnance jusqu'à ce que vous atteigniez le maximum de débours de poche. En 2017, la limite est de 4 950 $ en coûts de médicaments sur ordonnance. Une fois que vous atteignez cette limite, vous sortez du Donut Hole et vous arrivez à la Couverture catastrophique que nous expliquons ci-dessous. Mais avant d'y arriver, discutons des réductions, de la façon dont la prime fonctionne et des montants qui comptent dans la limite.
Continuez-vous de payer votre prime dans l'intervalle de couverture?
Oui, vous devez payer votre prime même lorsque vous atteignez l'écart de couverture. La prime est payable pendant toute la durée de la couverture. Être dans le Donut Hole ne signifie pas que vous n'êtes pas couvert, cela signifie que vous avez atteint la limite de votre contrat d'assurance qui exige maintenant que vous payiez jusqu'à ce que vous atteigniez la limite de 4950 $.
Vous devez payer vos primes mensuelles pendant toute la durée ou l'année de la couverture. La prime que vous payez ne compte pas dans la limite des frais remboursables.
Quels sont les montants qui comptent dans le trou de Donut ou l'écart de couverture?
Selon Medicare.gov, les éléments suivants seront pris en compte pour combler l'écart de couverture:
- Déductible
- Coinsurance
- Co-paiements
- Réductions que vous obtenez sur les médicaments de marque
- Le montant que vous payez de votre poche dans l'écart de couverture pour les médicaments couverts.
- Les paiements pour vos médicaments faits en votre nom par un tiers comme un ami, un membre de la famille ou un groupe de bienfaisance, par exemple.
Ce qui suit ne compte pas:
- les primes que vous payez pour votre couverture
- les montants que vous payez de votre poche pour les médicaments qui ne sont pas couverts
- achats non autorisés de médicaments en dehors de votre réseau de couverture
- la valeur des médicaments gratuits, tels que ceux reçus gratuitement de votre médecin comme échantillons
- les coûts des médicaments achetés à l'étranger peuvent également être exclus
La couverture est-elle différente pour les médicaments de marque et les médicaments génériques?
Il est important de noter les différences entre la façon dont les ordonnances pour les médicaments génériques et les médicaments d'origine diffèrent et pour contribuer aux dépenses personnelles nécessaires pour atteindre une couverture catastrophique.
Exemples de coûts de médicaments génériques par rapport au coût de la marque dans l'écart de couverture du trou de Donut
- Jeff se rend à la pharmacie du réseau approuvé par le régime pour remplir une ordonnance et obtient un médicament générique couvert pendant qu'il est dans la lacune de couverture. Le coût du médicament est de 50 $ et les frais de pharmacie sont de 2 $. Il doit payer 51% des 52 $, ce qui équivaut à 26,52 $. Ce montant sera pris en compte pour ses dépenses personnelles et contribuera à la somme à payer pour l'aider à sortir de l'écart de couverture.
- Jane se rend dans une pharmacie en réseau agréée pour remplir une ordonnance pour un médicament de marque . Elle a déjà atteint l'écart de couverture dans son plan. Le médicament coûte 50 $ et les frais de pharmacie sont de 2 $. Jane doit payer 40 pour cent du coût parce qu'elle est dans l'écart de couverture et c'est le montant pour les médicaments de marque. Quarante pour cent de 52 $ est de 20,80 $. Le fabricant a également payé une partie du coût via un paiement d'escompte. Par exemple, si le montant de la réduction était de 30 $, même si Jane ne payait que 20,80 $ pour la drogue, le montant réel payé pour la drogue par elle, et le fabricant, 20,80 $. plus $ 30, donc $ 50.80 comptera vers ses dépenses de poche et contribuera au montant étant compté pour l'aider à sortir de l'écart de couverture.
Conseil important: Assurez-vous toujours que la pharmacie que vous choisissez fait partie de votre réseau de soins de santé approuvé, sinon vous risquez de ne pas être couvert.
Obtenir des rabais sur les médicaments dans le trou de Donut
Obtenir des rabais sur les médicaments de marque est très important pour vous aider à sortir du Donut Hole et économiser de l'argent plus rapidement. Les contributions des fabricants au moyen de «remises» sur les médicaments de marque comptent pour les montants ajoutés pour «vous sortir du trou de Donut». Il vaut la peine de vous assurer que vous obtenez des rabais auxquels vous avez droit sur les médicaments de marque, comme vous pouvez le voir dans les exemples que nous avons utilisés ci-dessus.
Vous pouvez trouver les informations sur les remises dans votre Explication mensuelle des avantages. Si vous n'avez pas de réduction dans votre plan ou si vous ne pouvez pas le découvrir, vous pouvez en demander un ou en savoir plus en contactant votre plan. Si vous pensez que vous devriez avoir un rabais, mais que votre plan dit que vous n'en avez pas le droit, vous avez la possibilité de faire appel.
Pourquoi acheter pour la couverture Plan D est important pour économiser de l'argent
Chaque année, les assureurs révisent les tarifs, de plus, votre situation peut changer d'année en année. Beaucoup de gens assument parce qu'ils ont obtenu le meilleur prix un an, ils obtiennent toujours le meilleur plan de santé possible au renouvellement, Cela peut ne pas être le cas. Comme les assureurs révisent les primes, vous pourriez avoir à payer plus que vous ne devriez payer, et si vous êtes inquiet de l'argent que vous pourriez perdre une fois que vous avez atteint l'écart de couverture de Donut Hole, vous devriez prendre le temps d'examiner toutes vos options. . Le shopping pourrait vous faire économiser des centaines de dollars, ça vaut le coup. Voici une excellente ressource pour vous aider à comparer les prix de couverture de Medicare Plan D en ligne.
Comment pouvez-vous économiser de l'argent sur les coûts des médicaments d'ordonnance?
- En demandant à votre médecin s'il y a des médicaments moins coûteux ou en trouvant des médicaments génériques qui pourraient être moins chers avant que vous ne soyez dans l'écart de couverture , vous retarderez la rapidité avec laquelle vous atteindrez l'écart de couverture et vous économiserez de l'argent.
- Assurez-vous toujours que tout médicament qui vous est prescrit est couvert par votre régime.
Dans notre article intitulé Économiser de l'argent sur les régimes d'assurance-maladie , nous offrons un certain nombre de conseils pour économiser de l'argent sur les régimes d'assurance-maladie et les médicaments sur ordonnance. Caitlin Donovan, directrice de la sensibilisation et des affaires publiques à la National Patient Advocate Foundation, a recommandé d'acheter votre assurance maladie et d'explorer toutes vos options. Elle a offert cette astuce pour aider à économiser sur les régimes d'assurance médicaments:
"Consultez les différentes pharmacies pour voir qui offre le meilleur prix pour votre prescription.Si vous tombez en dessous d'un certain niveau de revenu, le fabricant peut avoir un programme pour vous aider à accéder à ce médicament."
Pouvez-vous éviter l'écart de couverture dans Medicare Part D?
Pas tout le monde sur Medicare Part D va frapper le Donut Hole, les personnes qui se qualifient pour des programmes d'aide supplémentaires peuvent ne pas avoir à payer dans le Donut Hole. Une «aide supplémentaire complète» ou une «aide supplémentaire partielle» peut aider les gens à épargner de l'argent, surtout lorsqu'ils sont à faible revenu. Vous pouvez en lire plus à ce sujet sur le site du gouvernement ici: Medicare Extra Help pour la partie D
Qu'est-ce qu'une couverture catastrophique?
Couverture catastrophique est la phase de la couverture de Medicare Partie D - Plan de médicaments sur ordonnance une fois que vous avez atteint le seuil du trou de Donut. Votre relevé mensuel tiendra compte du montant que vous avez payé pour combler l'écart de couverture. Ensuite, une fois que vous avez atteint votre limite et êtes dans la couverture catastrophique votre plan commencera à contribuer plus. Selon que vous utilisez des médicaments génériques ou de marque, par exemple, vous pourriez envisager de ne payer que 5 p. 100, comparativement aux exemples ci-dessus où vous payez 40 p. 100 ou 51 p. vous êtes dans le trou de Donut. Votre plan paiera 95 pour cent une fois que vous êtes dans une couverture catastrophique. Vérifiez les détails de la couverture catastrophique de votre régime dans votre plan spécifique et la situation de couverture.
Économiser de l'argent lors de l'inscription à la couverture d'assurance-maladie pour la partie D du régime d'assurance -médicaments
Il est important de s'inscrire à la couverture Medicare Part D en même temps que vous vous inscrivez à la partie B. Cela vous aidera à éviter une pénalité. Si vous vous inscrivez en retard ou manquez la période d'inscription, vous paierez des primes supplémentaires dans le cadre de la pénalité de la partie D.
Que faire si vous ne voulez pas payer la pénalité? La pénalité de la partie D peut-elle être levée ou supprimée?
Si vous êtes tenu de payer une pénalité sur votre couverture Medicare Part D, vous en serez informé et la pénalité deviendra une partie des primes. Vous devrez payer si vous voulez participer au plan. Cependant, si vous estimez que vous ne devriez pas avoir à payer la pénalité, vous avez la possibilité de demander la révision de la pénalité. L'entrepreneur Medicare examinera alors sa décision avec les raisons et les informations de support que vous leur fournissez au sujet de pourquoi vous ne devriez pas avoir à payer la pénalité et vous recevrez une décision de réexamen. Le réexamen n'est pas une décision immédiate, cela prendra du temps. Une fois la décision prise, vous recevrez un avis vous informant de la décision. Vous devrez toujours payer la pénalité pendant que vous attendez que la décision soit prise.
Reconsidération de la pénalité Medicare Part D
Si la décision après le réexamen est maintenue et que la pénalité n'est pas supprimée, vous devez payer la pénalité dans le cadre de votre prime.
Si la décision après réexamen est que vous n'avez pas à payer la pénalité, vous recevrez un avis décrivant les nouveaux calculs. Votre fournisseur d'assurance-maladie peut décider que toute la pénalité est mauvaise, ou seulement une partie de celle-ci. Jusqu'à ce que vous receviez leur décision par écrit, vous devrez continuer à payer les primes que vous avez acceptées lors de votre inscription. La lettre que vous recevrez expliquant la décision indiquera les nouveaux coûts et la prime révisée après que l'entrepreneur Medicare aura examiné le dossier.
Comprendre les options d'assurance-maladie pour votre régime d'assurance-médicaments: quelques ressources supplémentaires
Si vous avez besoin d'aide pour comprendre vos options d'assurance-maladie ou les coûts des médicaments sur ordonnance, vous pouvez également envisager:
- Communiquez avec votre programme local d'assurance-maladie de l'État qui peut vous fournir des renseignements locaux susceptibles de vous aider.
- Comparez les coûts de divers plans Medicare Part D en ligne pour rester au top des prix et des primes qui peuvent être mis à votre disposition.
- Découvrez si votre état a un plan d'assistance pharmaceutique pour vous aider.
- La National Patient Advocate Foundation offre une série de webinaires pour aider les patients, y compris un sur les médicaments et les médicaments prescrits.
Cet article fournit des informations générales pour vous fournir des ressources et vous aider à comprendre les concepts de l'écart de couverture et "Donut Hole", c'est seulement un guide. Assurez-vous de vérifier auprès de votre représentant de couverture de régime ou de votre agent ou courtier agréé les conditions et les limites exactes de votre couverture de médicaments sur ordonnance et comment cela fonctionnera dans votre situation.